בריאות
הרופא שמכיר את כל התרגילים של חברות הביטוח חושף את האמת
התביעה המשפטית והצורך בחוות דעת מקצועית
כאשר ההליך הראשוני נכשל, התיק עובר לידיים של עורך דין לצורך גיבוש התביעה. כדי להגיש תביעה משפטית, נדרשת חוות דעת רפואית מקיפה. "חוות הדעת הרפואית היא מסמך רפואי-משפטי שהוא בגדר עדות למעשה", מסביר ד"ר ולן. "יש שם פסקה שלמה שמחבר חוות הדעת מתחייב בה כי כל מה שיש שם הוא אמת ורק האמת".
אחד האתגרים המשמעותיים בהכנת חוות דעת היא קביעת אחוזי הנכות. "יש קובץ תקנות של הביטוח הלאומי ויש מוסכמה שזה תקף לגבי כל ההליכים של נזקי גוף במדינת ישראל," מסביר ד"ר ולן. אולם, המומחה מציין כי "זה מנוסח באופן מאוד עמום".
למשל, בנוגע לפגיעות בקרסול, הסעיף מדבר על "הגבלה ניכרת בתנועות" שמזכה ב-10% נכות. "אך מהי פגיעה ניכרת?", מקשה ד"ר ולן.
לדבריו, ככל שמדובר בעמוד השדרה, המצב מורכב אף יותר. "התקנות מנוסחות בצורה כזאת שיש הגבלה קלה, הגבלה בינונית, והגבלה קשה, ולפי זה נקבעים אחוזי נכות. השאלה היא כיצד קובעים מהי הגבלה בינונית ומהי הגבלה קלה, הרי זה מאוד סובייקטיבי".
המאבק מול ועדות רפואיות
ד"ר ולן מתאר את המאבק מול ועדות רפואיות של הביטוח הלאומי. לדבריו, בוועדה הרפואית הראשונית מרבית התביעות, למצער, נדחות. לעיתים בטענות אבסורדיות ולפעמים בצורה בוטה ושרירותית לחלוטין.
המומחיות היא לדעת לזהות בתוך הפרוטוקול היכן נציגי הוועדה הרפואית שגו במתודולוגיה, בשיטה שנבחרה לצורך הבדיקה. "צריך לדעת איך לבחון וכיצד לקבוע כי הוועדה שגתה בקביעת הנכות עצמה והיכן קיפחה את התובע", מוסיף ד"ר ולן. "לפי זה אפשר לערוך אישור רפואי שיתמודד עם הטענות ועם השגיאות של אותה ועדה רפואית".
הניסיון הרב שצבר ד"ר ולן במשך כ-25 שנה בתחום מסייע לו לזהות דפוסים: "אני עושה את זה כבר תקופה ארוכה, אז ממרום ניסיוני אני יכול לומר שראיתי כבר הכול. פשוט ראיתי הכול. העניין הוא שהטעויות גם די חוזרות על עצמן".
סוגי חוות דעת משפטיות
ד"ר ולן מבחין בין מספר סוגי חוות דעת. הסוג הראשון הוא חוות דעת לקשר סיבתי, שלדבריו "אלה חוות הדעת המורכבות ביותר". הסיבה לכך היא משום שבמקרים אלו צריך להוכיח שהנזק שנגרם לבן אדם באמת נגרם בגלל אירוע מסוים. הסוג השני הוא הערכת נכות – מסמך שקובע את אחוזי הנכות של הנפגע על סמך בדיקה מקיפה. הסוג השלישי הוא חוות דעת למשרד הביטחון, שכפי שמסביר ד"ר ולן, "אלו תביעות של נפגעי שירותי הביטחון למיניהם כנגד אגף השיקום. יש חשיבות למומחיות של המומחה, ולא כל רופא יכול לכתוב חוות דעת בכל תחום, יש לבחירה במומחה חשיבות עצומה".
בסופו של תהליך, חוות הדעת עוברת הליך שיפוטי, אם בוועדות של הביטוח הלאומי ואם בבית המשפט. "כאן מאוד חשוב שהרופא עצמו ידע לעמוד ולדבר בשפה הנכונה", מסביר ד"ר ולן. "צריך לזכור, יש שם רופא אומנם, אבל השופט הוא לא רופא. אתה צריך לדבר בשפה שהיא, מצד אחד, מבטאת את הנקודות הרפואיות, אבל מצד שני, גם מבטאת את הנקודות המשפטיות".
חשיבות הערכת הנכות המוקדמת
לסיכום, ד"ר ולן מדגיש את חשיבות הערכת הנכות המוקדמת: "כשמגישים תביעה לפיצוי אחרי תאונת דרכים, כדאי לצרף לזה מכתב שנקרא 'הערכת נכות'. במכתב הזה, הרופא מציין את ממצאי הבדיקה שלו וקובע כמה אחוזי נכות זה שווה".
מסמך זה "קובע בעצם את הטון של המשא ומתן", כך לפי ד"ר ולן, "ולעתים קרובות מסייע לשפר את הצעת הפיצוי בלי להיכנס לכל ההליך המשפטי הארוך".